牙髓根尖周疾病是一類細菌感染性疾病，疾病晚期細菌常定植于整個根管系統(tǒng)。臨床治療該類疾病的主要方法是根管治療術，徹底清除根管內感染是該技術的核心[1]，也是取得治療成功的關鍵，其中準確的根管工作長度是徹底清除根管內感染的前提和保證。根管工作長度（working length）即牙齒冠部參考點到根尖止點的距離，是根管治療過程中根管預備、根管消毒以及根管充填時所用器械、藥物、材料在根管內的操作長度。根管治療時所用器械、藥物、材料需局限于該長度內，以徹底清除感染，減少術后疼痛并促進根尖周病變組織的愈合。數(shù)十年來，如何準確確定根管工作長度，尤其是確定根尖止點的位置一直是牙髓?？漆t(yī)生討論的熱點話題，并常常給許多臨床醫(yī)生造成疑惑。金卡德爾就牙齒根尖解剖結構的復雜性、根尖止點確定存在的疑惑以及根管工作長度確定方法作簡要介紹。

1 牙根尖解剖之惑

眾所周知，根管系統(tǒng)解剖復雜，不僅包括主根管，還包括根尖分歧、側枝根管、根管峽部、根尖三角區(qū)以及牙本質小管等解剖結構，細菌在復雜根管系統(tǒng)內的定植給徹底清除根管內感染提出了巨大挑戰(zhàn)，也常常引起牙髓及根尖周聯(lián)合病損遷延不愈。Kim等[2]發(fā)現(xiàn)，93%的側枝根管以及98%的根尖分歧存在于根尖約3 mm的牙根范圍內，而根管工作長度的根尖止點通常被確定在根尖1/3內，以使根管預備、消毒及充填的過程能徹底清除感染來源，因而對于根尖區(qū)特殊解剖結構的熟悉和正確理解，對確定根尖止點及工作長度尤為重要。

1.1 牙本質-牙骨質-根管內交界處（cemento-dentinalcanal junction，CDCJ）

CDCJ是組織學概念，代表根管內牙髓組織和根管外牙周組織的分界部位，牙髓組織終止于此而牙周膜由此開始，根管空間通常在該處存在狹窄。Ponce等[3]指出同一牙齒不同部位根管壁上牙骨質長度存在差異，因而根管內各根管壁CDCJ并非處于同一水平面上。隨著根尖發(fā)育的成熟，漏斗形根尖開放關閉，牙骨質在根尖沉積，并貫穿于整個生命過程，代償牙齒由于酸蝕、磨損、磨耗而導致的冠部結構喪失，隨年齡的增加，CDCJ與解剖學根尖孔（apical foramen，AF）之間的距離也將增加。Kuttler[4]觀察到18~25歲年輕人中CDCJ距解剖學根尖孔平均距離約為0.524 mm，55歲以上約為0.659 mm，隨著牙位不同，該距離還有可能達到2.13 mm；而CDCJ在根管壁的兩側也可能會相差3 mm以上[5]。

1.2 根管根尖縮窄處（apical constriction，AC）

根尖縮窄處是根管在根尖段長約0.1 mm或更長距離的縮窄區(qū)域。研究[6]指出，根尖縮窄處可分為單一縮窄型（19%）、平行延伸型（35%）、喇叭口型（18%）、錐型（15%）以及三角洲型（12%）。根尖縮窄處至解剖學根尖（anatomic apex，AA）的平均距離為1 mm（變化范圍為0~2 mm），解剖學根尖孔至解剖學根尖的距離約為0.5 mm（變化范圍為0~1.5 mm），而根尖縮窄處至解剖學根尖的距離則很少被報道。Kuttler[4]首次提出根尖縮窄處至解剖學根尖孔的距離為0.52~0.66 mm，且18~25歲年輕人中CDCJ與根尖縮窄處53%重合，直徑0.306 mm；而年齡大于55歲時，CDCJ與根尖縮窄處60%重合，直徑0.274 mm，當根管銼短于解剖學根尖約0.5 mm時，通常指示根尖縮窄處的位置。Vertucci[7]則在對前牙的研究中提出該距離為0.8~1 mm。但近年來，有學者[6]提出根尖縮窄處有可能不存在。

1.3 解剖學根尖孔

解剖學根尖孔是根管在牙根尖端表面的開口，由牙骨質在牙根表面形成，也是牙髓組織與根周組織聯(lián)系及根管感染進入根周組織的主要通道。研究顯示，不是所有牙齒的解剖學根尖孔和解剖學根尖相一致[4,8-9]，而是位于解剖學根尖側方或者距離其冠向3 mm處[8,10]（圖1）。解剖學根尖孔和解剖學根尖的距離與牙位和年齡密切相關，通常后牙大于前牙，并隨年齡增加而增大，后者可能與牙骨質的增齡性變化有關。解剖學根尖孔直徑也大于CDCJ處根管直徑，約為0.5~1.5 mm[3,10]。此外，解剖學根尖孔的形狀多樣，可呈現(xiàn)為圓點型、橢圓型及凹槽型；根尖孔的數(shù)目也具有極大變異性，掃描電鏡可見單根多根尖孔及根尖三角洲的形成。

圖1 解剖學根尖孔位于解剖學根尖側方體視顯微鏡 × 40

1.4 解剖學根尖

牙根解剖學根尖是指牙根外形的末端，通常情況下是牙根距離牙尖最遠的部位，但當牙根在根尖部急劇彎曲，解剖學根尖到牙尖的直線距離不是最長，而可能是牙根彎曲外側最凸點（圖2、3）。

A、B：直牙根解剖學根尖及其X線影像；C、D：直牙根解剖學根尖孔及其X線影像；E、F：根尖急劇彎曲牙根的解剖學根尖及其X線影像；G、H：根尖急劇彎曲牙根的解剖學根尖孔及其X線影像。A、B、E、F圖箭頭所指為解剖學根尖，C、D、G、H圖箭頭所指為解剖學根尖孔。

圖2 解剖學根尖與解剖學根尖孔的關系

圖3 CDCJ、根尖縮窄處、解剖學根尖孔、牙解剖學根尖四者間關系模式圖

2 根尖止點確定之惑

根管根尖段解剖結構的復雜多樣，常常給臨床醫(yī)生確定根管工作長度造成了巨大困惑，也給根管治療術治療牙髓根尖周疾病的有效性造成了阻礙。那么根尖止點的正確位置應該在哪里？

2.1 學者觀點

對于確定根尖止點這一爭議頗多的問題，學者們做出了大量研究，并對根尖止點的確定提出了自己的看法。觀點一：理想的根管工作長度根尖止點應該在CDCJ處[11-13]，由于CDCJ是組織學結構，在臨床工作中不能直接確定，故研究者將影像學根尖作為其位置確定的參考點，并提出CDCJ的位置距離影像學根尖0.5~1 mm。觀點二：根據(jù)CDCJ不規(guī)則及多變的組織學結構，提出根尖縮窄處應該是根管預備和充填的止點，但由于根尖縮窄處位置和構造的高度可變性，以臨床觀念定位根尖縮窄處同樣非常困難，因此工作長度則常常被認為比影像學根尖短0.5~1 mm[15]，但X線根尖片所得到的工作長度實際上是基于根尖縮窄處到解剖學根尖孔的平均距離，并且在牙根吸收、根尖病態(tài)、根尖孔開放的狀態(tài)下，根尖縮窄處可能不存在。觀點三：根尖止點應穿出解剖學根尖孔到達或超過影像學根尖[16]，其理由是CDCJ和根尖縮窄處解剖結構的可變性，以及到達根尖可將根管根尖部側枝根管、根尖分歧中的感染徹底清理。

2.2 臨床流行病學研究證據(jù)

Strindberg[17]對775個根管治療后的根管追蹤觀察隨訪10年，發(fā)現(xiàn)根充物距影像學根尖1 mm療效最佳。而Marin等[18]則在對1 200個根管治療后的根管追蹤觀察隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，根充物距影像學根尖0.5~1 mm療效最佳。根充物超出根尖孔與根充物距影像學根尖2 mm以內相比較，根管超填愈后成功率明顯降低。以上結果提示根管工作長度的根尖止點距離影像學根尖1 mm處可獲得良好的治療效果。

2.3 組織病理學證據(jù)

組織病理學證據(jù)則表明根尖止點的確定及愈后和治療前牙髓的狀態(tài)密切相關，根尖止點將影響愈合方式[19]。對不可復性牙髓炎，根尖止點距影像學根尖1.5 mm時，保存的健康牙髓組織仍然能夠正常生存，此時將根尖止點經驗性確定在距影像學根尖1 mm左右，以保護根尖周組織，促進牙骨質形成，減少纖維結締組織修復及持續(xù)慢性炎癥的存在。有根尖周病變存在的情況下，根管止點被推薦盡可能接近根管出口或比解剖性根尖孔稍短的位置，以徹底清除根管內感染，但根管治療的根尖止點距影像學根尖1 mm也能實現(xiàn)根尖周病變的生物性愈合。超出根尖孔的牙膠或是充填糊劑，則將影響細胞外基質的礦化和堿性磷酸酶的活性，并最終刺激根尖周組織，引起病變的延遲愈合。

3 臨床根管工作長度確定方法之惑

3.1 X線根尖片

X線根尖片在牙髓診斷中常用來確定工作長度，經驗性地認為，根尖止點距影像學根尖的距離為0.5~1 mm。但X線根尖片具有輻射危害、較長的拍片時間、不確定的放大率、觀察者在讀片上主觀評價的偏移以及二維圖像代替三維圖像造成影像重疊等自身局限性[15,20-21]。此外，X線根尖片的拍攝過程具有技術敏感性，球管射線和根尖形狀、方向的關系，膠片感光度以及觀察條件等，均能影響X線根尖片測量工作長度的準確性[2]（圖4）。研究[22]表明，多張X線根尖片結合比單張評價時更準確，而在一些復雜根管治療時，如C型根管系統(tǒng)，由于其根管系統(tǒng)的復雜型，X線根尖片對確定其工作長度的價值不大（圖5）；而當根尖段存在不規(guī)則吸收以及吸收為頰舌向時，以X線根尖片測量工作長度時，容易造成根管超填。但X線根尖片作為術前檢查具有必要性，它可提供患牙根尖周狀態(tài)、牙根解剖形態(tài)以及鄰近解剖結構的信息[20]，可對工作長度進行初步估計。 

A：42牙術前X線根尖片示根充至距影像學根尖0.5~1 mm內；B：顯微外科根尖手術術中切除根尖，體視顯微鏡 × 40。藍色箭頭示根尖段根管內殘留壞死牙髓組織及感染物質，黑色虛線示根尖段根管，紅色箭頭示原牙膠充填止點。

圖4 X線根尖片未準確指示根管工作長度

A：37牙術前X線根尖片示根充至距影像學根尖0.5~1 mm；B：37牙行意向性牙再植術，拔出后可見根尖牙膠超填，解剖學根尖孔距解剖學根尖有一定距離；C：截取根尖3 mm，甲苯胺藍染色示C型根管；D：47牙根管治療10年回訪，X線根尖片顯示，雖充填物距離影像學根尖約3 mm，但愈后良好。

圖5 X線根尖片評估復雜根管系統(tǒng)根管工作長度存在局限性

3.2 電子根尖定位儀（electronic apex locators，EALs）

EALs的原理是基于根尖孔處牙周組織到口腔黏膜間恒定的電阻值為6.5 kΩ，且患者的年齡、牙齒種類、牙齒形狀、根尖孔的直徑不改變該電阻值，在解剖上EALs測定的位置和CDCJ的距離相當接近。各項研究顯示EALs測定工作長度的準確性優(yōu)于傳統(tǒng)X線根尖片[14]。EALs用于測定工作長度，可以減少患者的射線暴露量，且測定速度快，使用便捷。但EALs測定工作長度時沒有絕對的穩(wěn)定性，會受到根尖孔大小，測量引導銼的形狀、大小與根尖孔直徑的適配性，根管沖洗液以及髓腔導電性的影響[23]。根尖孔直徑小于0.6 mm時，可使用EALs準確測量工作長度；根尖孔直徑為0.7~0.8 mm時，引導銼尖大小不影響工作長度測量的準確性；但根尖孔直徑大于0.9 mm時，則需要選擇適合根尖孔直徑的引導銼才能準確測量工作長度。高導電性液體如次氯酸鈉（NaOCl）溶液會使工作長度測量值小于實際工作長度[21]，甚至不同品牌EALs測量工作長度時也存在一定差別，Silveira等[24]報告Root ZX的準確性最高。如果臨床情況比較復雜，如根管口血液、溶液從開口溢出與牙齦相通，牙冠折裂導致齦溝液與根管相通，存在與牙齦接觸的金屬冠，牙髓牙本質碎屑堵塞根管以及牙膠充填根管再治療患牙，將增加EALs準確測量工作長度的難度。

3.3 其他根管工作長度測定法

根據(jù)牙體解剖特點，臨床醫(yī)生常根據(jù)牙齒的平均長度對工作長度進行估計，通常前牙為20~25 mm，后牙為18~20 mm，此種方法僅可作為在疏通根管時對工作長度范圍的初步估計，準確判斷工作長度的可能性極小。手感法是利用器械探查根管根尖縮窄處來確定根管工作長度，其原理是將根尖縮窄處作為根管治療的根尖止點。由于根尖縮窄處類型及位置多變，增齡性牙骨質的沉積，醫(yī)生操作技術的敏感性，根管解剖結構的復雜性，以及使用初尖銼與根管間的適配性，嚴重影響手感法判斷工作長度的準確性。Seidberg等[25]研究表明使用手感法根尖縮窄處的檢出率僅有60%。此外，當根管內液體可完全干燥的情況下，可考慮使用紙尖法，但此種方法無法避免紙尖的毛細管作用，有明顯出血或不是緊密壓實的紙尖，血液在紙尖上擴散速度快，使處于根管內的紙尖也被血液浸濕，不能提供理想根尖止點的位置；且可由于根尖周的組織向根管內生長而導致測量的工作長度偏短，根尖段根管內殘存活牙髓也會影響根尖止點的判定。因此紙尖法不能作為測定工作長度的常規(guī)使用方法?；颊吒杏X法是利用器械超出根尖孔時患者有疼痛感進而確定工作長度的方法，適用于牙髓壞死的患牙，但易造成根尖孔破壞，并將感染帶入根尖周組織，同時也給患者帶來不愉快的就診過程，不建議臨床使用。近年來隨著影像學的發(fā)展，以數(shù)字傳感器代替?zhèn)鹘y(tǒng)膠片的數(shù)字根尖片，可成像速度快，減少患者受射線量[21]；錐形束CT實現(xiàn)了從三維的角度觀察牙根及根管形態(tài)學上的特點，被認為比傳統(tǒng)的X線根尖片和數(shù)字根尖片有更強的優(yōu)越性，可以減少周圍解剖結構的重疊，為臨床醫(yī)生提供更為詳盡的患牙信息。

4 根管工作長度臨床確定之道

根管工作長度的準確測量決定根管治療的質量和療效，理想的根尖止點是CDCJ。根管根尖段解剖形態(tài)的多樣性、組織結構的復雜性、CDCJ的變異性、臨床檢測手段的不可靠性、治療技術的局限性，導致臨床上無法精準地以CDCJ作為根管治療的根尖止點。目前臨床上確定工作長度的主要方法有X線根尖片法和電子根尖定位儀法。研究[26]表明電子根尖定位儀優(yōu)于X線根尖片，但結合X線根尖片評估工作長度，可提高根尖定位的準確性。另外在預備彎曲根管時，當在根管冠段建立直線通道后，工作長度有可能會減少1 mm甚至更多。為了臨床上能夠獲得可靠的根管工作長度，獲得良好的治療效果，特制定根管工作長度確定的臨床路徑和操作規(guī)范，供大家參考。1）采集術前X線根尖片。利用術前X線根尖片了解牙根的形態(tài)、髓室的形態(tài)、根管形態(tài)，初步測量根管長度。2）根管的定位與疏通。參考術前X線根尖片估計的根管工作長度減去3 mm，作為探查根管和疏通根管時銼針進入根管的長度，避免根管內感染物被推出根尖孔。3）根管口的敞開與根管上段的預備。利用GG鉆或鎳鈦開口銼去除根管口處的牙本質頸領，并對根管上段初步預備，建立器械進入根管下段的直線通道。4）測量根管工作長度。選擇與根管直徑相適應的銼在根尖定位儀引導下，逐漸到達根管根尖區(qū)的根尖止點。5）X線根尖片驗證測量的根管工作長度。按照根尖定位儀測量的長度插入診斷針，采集X線根尖片，測量診斷針尖端距牙根影像學根尖的距離。當兩者間距離在0.5~2.0 mm之間，則按該長度進行根管預備和充填；當距離大于2.0 mm時，則需結合其他方法，再一次評估根管工作長度。